[Osteocondrite Dissecante] Conheça as características imagenológicas da Osteocondrite Dissecante.

Osteocondrite Dissecante - Bons Estudos.

OSTEOCONDRITE DISSECANTE

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Características Imagenológicas da Osteocondrite Dissecante.

A Osteocondrite Dissecante (OCD) é uma alteração idiopática focal do osso subcondral com envolvimento secundário da cartilagem articular adjacente. Esta patologia caracteriza-se por diferentes graus de reabsorção óssea, colapso e formação de sequestro com risco de instabilidade e interrupção da cartilagem articular. Pode ocorrer separação de um fragmento avascular de cartilagem articular e osso subcondral, constituindo subsequentemente um corpo livre intra-articular, que pode provocar dor e inflamação. A OCD pode levar ao desenvolvimento de Osteocondrite Degenerativa secundária a incongruência e desgaste articular. Têm sido postuladas várias hipóteses etiológicas para esta patologia, incluindo trauma, inflamação, genética, anomalias vasculares e fatores constitucionais. A etiopatogênese  exata permanece até a data desconhecida. Esta doença apresenta uma distribuição etária e afeta dois grupos distintos, podendo ser subdividida de acordo com a maturidade do esqueleto em Osteocondrite Dissecante Juvenil (OCDJ) e Osteocondrite Dissecante Adulta (OCDA), sendo o joelho a articulação mais frequente afetada.

Diagnóstico Imagenológico:

  • Radiografia Simples: A caracterização da lesão e a avaliação da placa de crescimento começa habitualmente com radiografias simples com incidências ântero-posterior e laterais em carga de ambos os joelhos. Existem outras incidências  úteis, como NOTCH (flexão a 30/50 graus) e em TÚNEL (flexão a 45/60 graus), para avaliar lesões dos côndilos posteriores ou axial, para lesões da patela ou tróclea.

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Radiografia Simples em carga do joelho direito com lesão de OCD no côndilo femoral interno. A) Incidência ântero-posterior. B) Incidência NOTCH. C) incidência lateral. A lesão (seta) é identificada como uma área hipertransparente  bem circunscrita no osso subcondral demarcada do côndilo femoral circundante por uma linha radiotransparente em forma decrescente. O osso subcondral afetado pode apresentar um ligeiro aumento da densidade indicativo de esclerose. A esclerose subcondral indica cronicidade da doença e é considerada por alguns autores como um sinal de ausência da consolidação.

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A Radiografia Simples do joelho proporciona a base inicial para definir o grau de maturação, permitindo determinar a localização, tamanho da lesão e a presença ou ausência de esclerose e fragmento livre. Exceto se for visualizado um corpo livre intra-articular, não é possível classificar a cartilagem da superfície da lesão como estável ou instável através de Radiografia Simples, um dado fundamental na tomada de decisões.

  • Ressonância Magnética: A RMN é o método diagnóstico de escolha para avaliar o osso e cartilagens subjacentes à lesão, que podem parecer normais em Radiografias Simples e Artroscopias. É o método de imagem mais sensível e sofisticado e permite o diagnóstico precoce.

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Ressonância Magnética do joelho direito com lesão OCD no côndilo femoral interno. Imagem 1) Corte coronal em T1 mostrando área com diminuição de sinal correspondente a lesão de OCD (seta preta). Imagem 2) Corte coronal em T2 mostrando zona hipointensa (seta branca) envolvendo a lesão, correspondente a processo inflamatório. Imagem 3) Corte coronal em T2 com saturação de gordura mostrando área de hiperintensidade difusa (ponta de seta) correspondente a edema da medula óssea.

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Este método de imagem permite uma melhor visualização de quistos subcondrais e fissuras da cartilagem, que podem afetar o prognóstico e tratamento. A presença de líquido na interface entre o fragmento e o osso subjacente é indicativo de atraso de consolidação.

A RMN é útil no diagnóstico diferencial com osteonecrose, que normalmente apresenta um envolvimento mais generalizado do côndilo, especialmente no adulto e centros de ossificação acessórios, sendo que a dúvida surge especialmente em meninos e meninas com idades inferiores a 13 e 11 anos, respectivamente. Os distúrbios de ossificação são uma condição benigna e podem ser seguidos sem intervenção caso as radiografias subsequentes demonstrem resolução progressiva da irregularidade.

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Ressonância Magnética em ponderação T2 de osteonecrose do côndilo femoral interno. A área hiperintensa (asterisco) representa edema extenso da medula óssea, compatível com necrose difusa do côndilo femoral interno.

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Ressonância Magnética em ponderação T1 de distúrbio da ossificação do côndilo femoral externo. Um sinal hipointenso na zona de lesão óssea e a localização  típica ínfero-central é compatível com um distúrbio da ossificação (seta). Pelo contrário, a visualização de edema da medula óssea adjacente ao osso subcondral e o envolvimento da parede do túnel intercondiliano são típicos de uma lesão de OCD.

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No caso de lesões com corpo livre, caso o fragmento não seja identificado, a área de origem pode ser confundida com uma lesão em fase inicial, levando à uma criação de um falso negativo. Por este motivo, é importante realizar uma Radiografia Convencional do joelho na avaliação de todas as lesões osteocondrais e a pesquisa cuidadosa de fragmento sempre que a RMN mostre um defeito condral. Apesar disto, a RMN é o método de investigação de primeira linha para a monotorização da cicatrização  e revascularização das lesões, podendo ser repetida periodicamente para avaliar a evolução da consolidação da cartilagem articular.

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Ressonância Magnética ponderada em T2 de lesão de Osteocondrite Dissecante Juvenil. A) Corte sagital mostrando uma linha hiperintensa  de fluído (seta grossa) e uma descontinuidade na cartilagem articular (seta fina). B) Corte coronal evidenciando  uma linha hipointensa (seta grossa) e uma fratura do osso subcondral (seta fina). A presença simultânea destes achados indica uma lesão instável de OCDJ, com 100% de sensibilidade e especificidade.

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O sistema de classificação mais usado atualmente encontra-se  representado na tabela abaixo. Classificação da OCD de Hefti (1999), baseada na Ressonância Magnética. As lesões estáveis (estágios 3, 4 e 5) pela presença de cartilagem sobrejacente intacta sem perda do contorno do côndilo ou interrupção da placa de crescimento.

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Os autores propõem que a injeção de um meio de contraste intra-articular (gadolínio) aumenta a sensibilidade deste método de imagem. Com avanço da tecnologia da RMN, esta técnica tem sido cada vez menos usada. A utilização de técnicas mais avançadas, nomeadamente 3-D T1-weighted gradiente-eco MRI apresenta sensibilidade, especificidade e precisão de 100% na detecção de instabilidade.

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  • Tomografia Computadorizada: A TC sem contraste possibilita a visualização das lesões em cortes muiltiplanares, fornecendo informações precisas sobre a localização e extensão, mas não permite a avaliação da integridade da cartilagem.

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Tomografia Axial do joelho direito de lesão de OCD no côndilo femoral interno. Lesão destacada de OCD (seta) na vertente externa do côndilo femoral interno do joelho direito.

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A artro-TC ultrapassa essa limitação, permitindo uma avaliação eficaz da cartilagem e do tamanho real da lesão. No entanto, por ser um método invasivo, uma vez que requer injeção intra-articular de contraste  e expões o paciente a radiação ionizante, a sua utilização no planeamento pré-operatório e na orientação do tratamento apenas está indicada quando a RMN não está disponível ou é contraindicada.

  • Artroscopia: A maioria dos métodos de imagem apresenta a desvantagem  de não fornecer provas conclusivas sobre a estabilidade fragmento subcondral caso não ocorra separação. A Artroscopia é uma ferramenta valiosa no diagnóstico e tratamento de casos selecionados, em que se preveja a necessidade de intervenção cirúrgica. A visualização direta e pesquisa com gancho palpador com tentativa de destacamento da lesão permitem ao cirurgião confirmar o diagnóstico, estadiar a lesão, avaliar a estabilidade do fragmento e realizar uma intervenção terapêutica.

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Artroscopia de lesões de Osteocondrite Dissecante do joelho. A) Região de cartilagem amolecida (limites da lesão indicados pelas setas), pesquisada com um gancho palpador (asterisco). B) Lesão parcialmente destacada (seta). C) Corpo livre (asterisco) e cratera subcondral (seta).

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Parece existir um nível moderado de concordância entre RMN e a Artroscopia relativamente ao diagnóstico da OCD do joelho, melhorando com a inclusão de informações da história clínica, exame objetivo e achados radiográficos. A Artroscopia permite a determinação da estabilidade da cartilagem articular e do grau de destacamento do fragmento em relação ao osso subcondral, que é considerado o fator mais importante na decisão da estratégia terapêutica.

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Prof. Me. Raphael Ruiz

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Referência:
CISMASIU, Brigitta. A Osteocondrite Dissecante do joelho: uma revisão da literatura. 2016. Tese de Doutorado. Universidade de Lisboa, Clínica Universitária de Ortopedia.

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