[Doenças do Pericárdio] Características Imagenológicas de algumas Doenças do Pericárdio.

Doenças do Pericárdio - Bons Estudos.

DOENÇAS DO PERICÁRIDO

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Características Imagenológicas de Doenças do Pericárdio.

O Derrame Pericárdio é a anormalidade mais comum do pericárdio. A faixa pericárdica normalmente tem de 2 a 3mm em Radiografias de Tórax e Tomografia Computadorizada e menos de 4mm na Ressonância Magnética. As radiografias simples mostram o espessamento da faixa pericárdica ou um sinal de densidade diferencial em até 63% dos pacientes com Derrames Pericárdicos. A configuração em moringa é vista nos derrames crônicos. A fluroscopia mostra diminuição das pulsações cardíacas. O pericárdio normalmente contém aproximadamente 20ml de líquido, enquanto são necessários aproximadamente 200mL para serem detectáveis em radiografias simples. A ecocardiografia detecta quantidades muito pequenas (<50mL) de líquido pericárdico, geralmente como uma coleção anecóica (estrutura que não apresenta eco acústico) posterior. Derrames pequenos (<100mL) aparecem como regiões anecóicas anteriores e posteriores. Derrames de tamanho moderado (100 a 500mL) evidenciam uma zona anecóica em torno de todo o ventrículo. Derrames muito grandes (>500mL) estendem-se além do campo de visão, podendo associar-se ao “coração balançado” dentro do pericárdio. A Tomografia é útil para a detecção de Derrames Pericárdicos loculados. A Ressonância caracteriza o líquido. Um líquido seroso simples aparece escuro às imagens ponderadas em T1 (provavelmente devido ao movimento do líquido) e claro nas imagens gradiente-eco. Derrames complicados ou hemorrágicos aparecem claros nas imagens ponderadas em T1 e escuros nas imagens gradiente-eco (provavelmente devido a artefatos de suscetibilidade).

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Derrame Pericárdico. Ecocardiograma Longitudinal através do septo interventricular (IVS), da raiz aórtica (Ao) e do VE (LV) demonstrando Derrame Pericárdico (PE EFF). Também há um derrame anterior menor (seta).

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O Tamponamento Cardíaco designa a compressão das câmeras cardíacas por um Derrame Pericárdico sob tensão, o que compromete o enchimento diastólico. O pulso paradoxal descreve um exagero na redução habitual da pressão sistólica durante inspiração. Isso decorre do desvio e movimento paradoxal do septo durante o enchimento ventricular direito. O exame clínico mostra distensão venosa jugular acentuada, bulhas cardíacas distantes e ruído de atrito pericárdico. A radiografia de tórax mostra o aumento rápido da silhueta cardíaca, com vascularização parecendo relativamente normal. O ecocardiograma mostra tipicamente o desvio septal, o movimento paradoxal do septo, o colapso diastólico do VD e o colapso cíclico dos átrios.

A Doença Pericárdica Constritiva advém de espessamento fibroso ou calcificado do pericárdio, que compromete cronicamente o enchimento ventricular por restrição do movimento cardíaco. A idade de início é habitualmente de 30 a 50 anos e a incidência em homens supera aquela em mulheres à razão de 3:1. A causa mais comum é pós-pericardiotomia. Outras etiologias incluem vírus (Coxsackie B), tuberculose, insuficiência renal crônica, artrite reumatoide, envolvimento neoplásico e pericardite por radiação. As radiografias detectam calcificações em até 50% dos pacientes. Derrames pleurais e ascite são comuns. Os achados clínicos incluem edema maleolar, distensão de veias do pescoço, pulso paradoxal, ruído diastólico pericárdico e ascite. As radiografias de tórax mostram uma silhueta cardíaca normal a ligeiramente aumentada, com átrios pequenos, veia cava superior e inferior e ázigo dilatadas e borda cardíaca direita plana ou retificada. A ecocardiografia mostra um pericárdio mais espesso, movimento septal anormal e fração de ejeção ventricular esquerda aumentada, com volume diastólico final pequeno. Pequenos derrames podem ser vistos em associação à Pericardite Constritiva com derrame, que evidencia espessamento e derrame.

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Pericardite Constritiva. Tomografia Computadorizada sem contraste mostra calcificações pericárdicas (seta fechada) e veia cava inferior dilatada (seta aberta). Observe a distorção dos ventrículos.

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A Tomografia Computadorizada é particularmente boa na demonstração do espessamento pericárdico (>3mm) e calcificações pericárdicas nos casos difíceis. Também podem ser vistos refluxo de contraste para o seio coronário e veia cava inferior, um septo interventricular arqueado, achatamento do VD, AD aumentado, ascite e derrames pleurais. A Ressonância Magnética mostra espessamento pericárdico (>4mm), dilatação do AD, da veia cava inferior e das veias hepáticas, desvio sigmoide do septo e estreitamento do VD. A mecânica anormal do fluxo também pode ser vista na veia cava e nos átrios. O achado de um pericárdio anormalmente espesso é importante para diferenciar entre doença pericárdica constritiva e miocardiopatia restritiva.

Os Cistos Pericárdicos são mais comuns nos ângulos cardiofrênicos, sendo os cistos no lado direito mais comuns que no lado esquerdo. Em geral são assintomáticos e mais frequentes em homens. Os cistos estão presos ao epitélio parietal, são revestidos por células epiteliais ou mesoteliais, contém um líquido claro e variam de tamanho de 3 a 8cm. Às vezes, comunicam-se com o espaço pericárdico. Os números de atenuação da Tomografia Computadorizada são tipicamente de 20 a 40UH e não aumentam significativamente após a administração de contraste. A Ressonância Magnética demonstra um característico sinal hipointenso nas imagens ponderadas em T1 e sinal hiperintenso nas imagens ponderadas em T2. O diagnóstico diferencial de uma massa do ângulo cardiofrênico  inclui Cisto Pericárdico, coxim adiposo, lipoma, linfonodos aumentados, hérnia diafragmática e aneurisma ventricular.

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Cisto Pericárdico. A) Radiografia de Tórax mostra uma massa de tecido mole no ângulo cardiofrênico direito (seta). B) a TC com contraste demonstra uma densidade quase igual a água, na massa não captante de contraste  no ângulo cardiofrênico, compatível com Cisto Pericárdico . RV (ventrículo direito); LV (ventrículo esquerdo).

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A Ausência Congênita do Pericárdio é  mais comum em homens que em mulheres à razão de 3:1; a idade ao diagnóstico é do período neonatal aos 81 anos. A ausência completa do lado esquerdo (55%) é mais comum que defeitos foraminais (35%) ou ausência total (10%). Os distúrbios associados incluem cistos broncogênicos, comunicações interventriculares, hérnias diafragmáticas e sequestros. Na ausência total, o coração apresenta-se desviado para a esquerda, com uma saliência proeminente do trato de saída ventricular direita, da artéria pulmonar principal e do apêndice atrial esquerdo. A ausência parcial do pericárdio acarreta um risco de estrangulamento das estruturas cardíacas, com possibilidade de morte súbita. Em geral, recomenda-se o fechamento cirúrgico dos defeitos parciais.

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Ausência Parcial do Pericárdio. A) Radiografia de Tórax demonstra proeminência da artéria pulmonar principal (seta fechada) e uma saliência incomum ao longo da borda cardíaca esquerda (seta aberta). B) RM coronal spin-eco confirma a dilatação da artéria pulmonar principal (seta fechada) e mostra a herniação do apêndice atrial esquerdo (seta aberta). Ao (aorta ascendente), LA (átrio esquerdo), RA (átrio direito).

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Prof. Me. Raphael Ruiz

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Referência:
BRANT, Willian E.; HELMS, Clyde A. Fundamentos de Radiologia: diagnóstico por imagem. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara, 2012.

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